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医療安全管理指針
1. 基本理念
患者さまの生命を守ることが使命であり、本来どんな些細なことがあっても患者さまに損害（心身及び物理的損害）を与えてはならない。
医療の場では、医療従事者の不注意が、単独で或いは重複したことによって医療上望ましくない事態を引き起こし、患者さまの安全を損なう結果となりかねない。患者さまに安全な医療サービスを提供するためには、まず、われわれ医療従事者の不断の努力が求められる。人間はエラーを犯すものであるということを前提に日常診療の課程にいくつかのチェック機能を設けるなど、単独の過ちが即に医療事故という形で患者さまに実害を及ぼすことにないような仕組みを院内に構築することが重要である。
仙台社会保険病院（以下「病院」という。）は、このような考え方のもとに、不幸にして、本来起きてはならない医療事故（ニアミス等を含む）が発生した場合は、個人に責任を追及する目的でなく、その事故の正確な情報を収集し、適正に分析し対策を講じて再発防止することに努めることにある。病院長のリーダーシップの下に全職員が安全第一の考え方を共有し、医療の質向上活動（ＴＱＭ活動）に積極的に関わり、病院の理念である「良質で安全な思いやりのある医療」の実現を行うことにより、患者さまご家族及び地域社会の信頼を確保することが重要である。
2.用語の定義
| （1） | 医療事故 |
| 医療の過程において患者さまに発生した望ましくない事象。 また、医療提供側の過失に有無を問わず、不可抗力と思われる事象も含む。 |
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| （2） | インシデント |
| 思いがけない出来事「偶発事象」で、これに対して適切な処理が行われないと事故となる可能性のある事象である。日常の現場で“ヒヤリ”としたり“ハット”した経験を指す。インシデントについて情報を把握・分析するための報告書をインシデントレポートという。 | |
| （3） | アクシデント（事故） |
| インシデントに気付かなかったり、適切な処置が行なわれないと、傷害が発生し「事故」となる。 | |
| （4） | エラー |
| 人の誤り全般を指す。ミステイクとかスリップが含まれる。 ミステイク：意識的に不適切な目標を選んでしまう誤り。 スリップ：目標を行為に移す過程で無意識に発生した、目標とは異なった行為。 |
3. 医療安全組織及び体制
病院における医療に係る安全管理のための組織及び体制は以下のとおりとする。
| （1） | 医療安全質向上対策部医療安全対策室（以下「医療安全対策室」という。） | |
| （2） | 医療安全質向上対策部患者相談室（以下「患者相談室」という。） | |
| （3） | 医療安全推進委員会 | |
| （4） | 医療事故紛争処理委員会 | |
| （5） | ＴＱＭ推進員委員会 |
3.1 医療安全組織及び体制
| （1） | 医療安全対策室は、病院内の医療の質向上、安全性の確保のため必要な決定を行い、これを確実に実行し、現場各部門においても積極的な取組みが行われるよう組織横断的に活動する。 | ||||||||||||
| （2） | 医療安全質向上対策部の部長（以下「対策部長」という。）は、副院長（医務局長）とし、医療安全対策室室長（又は看護科長）及び室員は、病院長が任命する。 | ||||||||||||
| （3） | 医療安全対策室室長（又は看護科長）は、医療安全管理者として、対策部長並びに医療安全推進委員会の委員長と連携し、医療安全対策の企画、立案・実施・評価を行い、安全管理を推進するために医療安全推進委員会等に提言及び報告を行う。 | ||||||||||||
| （4） | 医療安全対策室は、次の各号に掲げる事項を所掌する。 | ||||||||||||
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3.2 患者相談室
| （1） | 患者相談室は、患者さまご家族の医療の安全に関する苦情・相談に迅速に対応するために設置する。 | ||||
| （2） | 患者相談室室長は、病院長が任命する。 | ||||
| （3） | 患者相談室は、次の各号に掲げる事項を所掌する。 | ||||
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| （4） | 患者相談室の管理・運営に関し必要な事項は別に定める。 |
3.3 医療安全推進委員会
| （1） | 医療安全対策について検討するために、医療安全推進委員会（以下「委員会」という。）を設置する。 | ||||||||||||||||||
| （2） | 委員会の委員長及び副委員長は、病院長が任命する。 | ||||||||||||||||||
| （3） | 医療安全推進責任者は、診療部、医療技術部門、看護局、事務局及び健康管理センターの中から病院長が任命する。 | ||||||||||||||||||
| （4） | 医療安全管理に関する取組みを推進するため、各部署に医療安全推進者（以下「リスクマネージャー」という。）を原則としてそれぞれ１名配置する。リスクマネージャーは、 各所属長の推薦により病院長が任命する。 | ||||||||||||||||||
| （5） | 委員会は、次に掲げる事項を所掌する。 | ||||||||||||||||||
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3.4 医療事故紛争処理委員会
| （1） | 病院における医療事故紛争が生じたとき、又は患者さまとの紛争が予測される場合に適切な処理を行うために医療事故紛争処理委員会（以下「紛争処理委員会」という。）を設置する。 |
| （2） | 紛争処理委員会は、病院の管理者をもって構成する。 |
| （3） | 紛争処理委員会の管理・運営については、別に定める。 |
3.5 TQM推進委員会
| （1） | 病院の理念・基本方針を実現し、質の高い医療を提供するために、全員参加の質改善活動（ＴＱＭ：Ｔｏｔａｌ Ｑｕａｌｉｔｙ Ｍａｎａｇｅｍｅｎｔ）並びに院内の業務改善等関することに取組むために設置する |
| （2） | ＴＱＭ推進委員会の管理・運営については別に定める。 |
4. 医療安全管理のための職員研修
| （1） | 医療に係る安全管理のための基本的考え方及び具体的方策について、職員に対し、周知徹底を図るため、医療安全管理のための院内職員研修を年２回程度定期的に開催し、その他必要に応じ随時開催する。 |
| （2） | 医療安全管理者は、研修の実施内容を記録するとともに、院内イントラネット上で常時閲覧できるよう処理し、職員への周知の徹底を図る。 |
5. 医療安全管理のための具体的方策
事故報告等の医療に係る安全の確保を目的とした改善のための具体的方策に関する基本方針は次のとおりとする。
| （1） | 医療事故防止マニュアル | ||||||
| 医療安全対策の「各部門に共通する事項」及び「各部門の個別事項」に係る医療事故防止マニュアルを整備する。 | |||||||
| （2） | 医療事故等報告制度の徹底 | ||||||
| インシデント又はアクシデント等が発生した場合の報告制度の徹底を図る。 | |||||||
| （3） | 職員教育の充実 | ||||||
| 医療に係る安全管理に関する知識及び技能の維持向上を図るため、職員教育プログラムの充実に努める。 | |||||||
| （4） | 業務標準化の推進及び業務改善 | ||||||
| 医療に係る安全確保のため、以下の事項の推進を図り、計画・実施・評価という一連の課程を通じた継続的な改善を行う。 | |||||||
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| （5） | インフォームドコンセントの徹底 | ||||||
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| （6） | 相談の充実 | ||||||
| 患者相談室の連携をいっそう密にするとともに、意見箱（病院長への伝言）等患者さまの病院に対する意見を尊重し、業務の改善に努める。 |
6. 医療事故発生時の対応
医療事故等の報告、公表については別に定めるものの他、次により処理するものとする。
| （1） | 初動体制 | ||||
| 医師が来るまでの間、事故の被害を最小に止めるための処置を講じ直ちに医師の応援を求めるとともに、患者さまの急変に備えた体制を整える。 | |||||
| （2） | 病院内における事故等の報告 | ||||
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| （3） | 患者さま・ご家族への対応 | ||||
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| （4） | 事実経過の記録 | ||||
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| （5） | 解剖について | ||||
| 異状死としての届出が必要ない場合で、かつ死亡原因の特定のために解剖の必要性がある場合には、病理解剖の承諾を求める。 なお、病理解剖の承諾が得られなかったときは、その旨を必ずカルテに記載する。 |
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| （6） | 監督官庁への届出 | ||||
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| （7） | 事故発生翌日以後の対応 | ||||
| 病院は事実の調査や原因の検討を行うとともに、患者さま・ご家族等の心に与える影響を最大限に配慮し、隠し立てのない事実の説明と率直な謝罪、事故再発防止への取組みなどを説明し誠実に対応する。 | |||||
| （8） | 事故の分析、評価と事故防止への反映 | ||||
| 事故の原因分析と評価検討を加え事故の再発防止への反映を図ること。 |
7. 医療安全管理指針の閲覧
医療安全管理指針については、病院のホームページ及び院内イントラネットに搭載し、職員等が容易に閲覧できるよう配慮する。
また、患者及びその家族から閲覧の求めがあった場合には、これに応ずる。
8. その他
| （1） | 職員の責務 |
| 職員は職務の遂行に当たっては常日頃から医療事故の発生を防止するよう細心の注意をはらわなくてはならない。 | |
| （2） | 医療事故報告書の保管 |
| 医療事故報告書は医療安全対策室において保管する。 |
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